ПРОТОКОЛ

 

 

Година 2017, 05.04.                                                                    град Бургас

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД                    ІV Административен състав

На пети април                                        две хиляди и седемнадесета година

В публично заседание в следния състав:

 

ПРЕДСЕДАТЕЛ: ГАЛИНА РАДИКОВА

 

Секретар: С.А.

Прокурор: ТИХА СТОЯНОВА

Сложи за разглеждане докладваното от съдия Радикова

Административно дело номер 1076 по описа за 2016 година

 

На именното повикване в 10:44 часа се явиха:

 

ИЩЕЦЪТ С.А.Д., редовно уведомен, се явява лично и с адвокат с адвокат С..

 

ОТВЕТНИКЪТ ПО ОСПОРВАНЕТО Главна дирекция „Изпълнение на наказанията“, редовно уведомен, не изпраща представител.

 

За Окръжна прокуратура – гр. Бургас се явява прокурор Стоянова.

 

Явява се вещото лице д-р О.М..

 

СЪДЪТ, на основание чл.144 АПК във връзка с чл. 141 ГПК, указва на страните и на присъстващите в залата, че следва да спазват реда в съдебно заседание /изключени мобилни устройства; изразяване на становища и реплики, след предоставена от съда дума; задаване на въпроси към свидетели и вещи лица при спазване на установения процесуален ред и др./, да изпълняват разпорежданията на съда и да се въздържат от поведение и изказвания, които могат да бъдат определени като обида на съда, на страна, представител, свидетел и вещо лице.

Предупреждава ги, че при неизпълнение на така дадените указания, ще бъде налагана глоба на основание чл. 91, ал.1 ГПК във връзка с чл. 89, в размер от 50 до 300 лева.

 

СТРАНИТЕ: Да се даде ход на делото.

 

СЪДЪТ намира, че не са налице процесуални пречки за даване ход на делото, поради което

 

О П Р Е Д Е Л И:

 

ДАВА ХОД НА ДЕЛОТО.

 

Съдът ДОКЛАДВА, че по делото са постъпили документи, представени от „Диагностично-консултативен център-І-Бургас“ ЕООД – гр. Бургас, с придружително писмо вх. 3009/27.03.2017 г., касаещи извършени прегледи на ищеца; документи, представени от „Университетска многопрофилна болница за активно лечение-Бургас“ АД – гр. Бургас с придружително писмо вх. № 3183/30.03.2017 г., също касаещи провеждано лечение на ищеца и документи, представени от Специализирана болница за активно лечение на лишените от свобода – гр.София с придружително писмо вх. № 3318/04.04.2017 г., касаещи съставени протоколи във връзка със здравословното състояние на ищеца във връзка с прекъсване изпълнение на наказанието – 6 бр. протоколи, епикриза за проведено лечение и становище на ЛКК.

СЪДЪТ констатира, че искане за представяне на доказателства по реда на чл. 192 ГПК е изпратено на „Диагностично-консултативен център–ІІ-Бургас“ ЕООД – гр. Бургас. Съобщението е получено от управителя на 31.03.2017 г. и към момента документи по делото не са представени.

 

АДВОКАТ С.: Да се приемат представените доказателства и да ни се даде възможност да се запознаем с тях.

 

ПРОКУРОР СТОЯНОВА: Не се противопоставям на приемането на представената медицинска документация като доказателство по делото.

 

ВЕЩОТО ЛИЦЕ Д-Р М.: Запознал съм се с медицинската документация по делото. Аз познавам най-добре състоянието на ищеца, защото съм го преглеждал и съм го оперирал. Аз поемам отговорност за съдовото заболяване, а това, че може да притежава други заболявания, установени от други специалисти, аз нямам мнение.

 

АДВОКАТ С.: Не се противопоставям вещото лице да бъде изслушано в днешно съдебно заседание, като евентуално след изслушване на вещото лице ще преценя дали следва да бъде зададен допълнителен въпрос, който да бъде базиран евентуално на представената документация.

 

ПРОКУРОР СТОЯНОВА: Не се противопоставям да бъде изслушано вещото лице в днешно съдебно заседание.

 

С оглед становището на страните съдът,

 

О П Р Е Д Е Л И:

 

ПРИЕМА като доказателства по делото документите, представени от „Диагностично-консултативен център-І-Бургас“ ЕООД – гр. Бургас, с придружително писмо вх. № 3009/27.03.2017 г., касаещи извършени прегледи на ищеца; документите, представени от „Университетска многопрофилна болница за активно лечение-Бургас“ АД – гр. Бургас с придружително писмо вх. № 3183/30.03.2017 г., касаещи провеждано лечение на ищеца и документите, представени от Специализирана болница за активно лечение на лишените от свобода – гр. София с придружително писмо вх. № 3318/04.04.2017 г., касаещи съставени протоколи във връзка със здравословното състояние на ищеца във връзка с прекъсване изпълнение на наказанието – 6 бр. протоколи, епикриза за проведено лечение и становище на ЛКК.

ПРИСТЪПВА към изслушване заключението на вещото лице, като снема самоличността му и го предупреждава за наказателната отговорност по чл. 291 от НК:

О.К.М. – 60 години, български гражданин, неосъждан, с висше образование, без родство с ищеца, без дела с Главна дирекция „Изпълнение на наказанията“.

ВЕЩОТО ЛИЦЕ Д-Р М.: Предупреден съм за наказателната отговорност по чл. 291 от НК. Обещавам да дам вярно и безпристрастно заключение. Представил съм писмено заключение, което поддържам.

 

ВЪПРОС НА СЪДА: Можете ли да кажете дали при своевременно оказване на медицинска помощ би било възможно да не се достигне до гангрена, респ. до ампутация на крайника?

ВЕЩОТО ЛИЦЕ Д-Р М.: Заболяването е такова, че в първите симптоми не се разпознава дори често и от добри специалисти.  И другото, което мога да кажа, изключителна част от тези пациенти, тъй като водещи оплаквания са тръпнене, помръдване, понякога болка, която отминава, попадат при невролози, при ортопеди и се закъснява с разпознаване на заболяването. Този период е продължителен от няколко месеца – два-три и години някой път. Тази симптоматика докато нарасне, докато достигне до нетърпими оплаквания, да речем силни болки, ограничени движения на крайника, чак тогава се стига до мнението на съдов хирург и се насочва, където се поставя диагноза. По този повод бих казал, че не може да се уцели старта на заболяването, за да се даде веднага адекватно лечение.

ВЪПРОС НА СЪДА: Когато се появят рани,  при това положение възможно ли е да бъде проведено някакво лечение, за да не се стигне до ампутация?

ВЕЩОТО ЛИЦЕ Д-Р М.: Появата на рани все още не е сигурен признак за гангрена. Заболяването протича в четири стадия, като стадият, в който има рани или гангрена е т. нар. четвърти, тоест последен, така, че това е краен стадий, но не изключва възможност за неговото лечение.

ВЪПРОС НА СЪДА: Ако при появата на първите симптоми – рани, дразнене и много силни болки, се осигури преглед от съдов специалист, който да предпише някакво лечение, възможно ли е да не се стигне до ампутация на крайника, да бъде предотвратена гангрената?

ВЕЩОТО ЛИЦЕ Д-Р М.: Целта на лечението е предотвратяване на гангрена и редуциране на оплакванията и възможност за възвръщаемост към нормален начин на живот. Това, което питате, е възможно, но не е сто процента сигурно и не е задължително.  Зависи от  това кои съдове са поразени и в каква степен и оттук следва изводът за възможности за няколко хирургични подобрения, тоест поправка, ако е възможно и съчетание естествено с консервативното лечение, което включва медикаменти. Това съчетание е възможно да редуцира заболяването в обратен ред и да продължи лечението, като проблемът как ще завърши окончателно във времето, се състои в това дали ще има нов тласък на самото заболяване на друго ниво и на друго място и не може да се прогнозира. Дори да се възстанови, колко време ще е тази ремисия, защото е възможно да има нов тласък на заболяването.

ВЪПРОС НА СЪДА: Понеже сте го оперирал, предполагам сте извършил първи преглед. Състоянието, което първоначално вие установихте, беше ли закъсняло, да го наречем, търсенето на Вашата намеса? Би ли могло да бъде потърсена в предходен момент?

ВЕЩОТО ЛИЦЕ Д-Р М.: Появата на раните обясних, че е късен симптом, тъй като е последен стадий. Пациентът, доколкото си спомням, е идвал при нас преди да се стигне до раните. Пациентът е лекуван при нас. И самото лечение има своите схеми. Наричат се препоръки за лечение. Лекуван е по правилата на тези препоръки, тоест лечението е започнало преди появата на раните, така мисля. Раните и впоследствие болките, които има, наистина са били съществени. Тези рани наистина са силно болезнени, трудни за обслужване. При не добра дезинфекция на раните, е възможно да има миризми и други такива усложнения около тях.

ВЪПРОС НА СЪДА: Когато се появят тези рани, впоследствие има една ампутация, доколкото разбирам има и последваща реампутация, хигиенните условия влияят ли?

ВЕЩОТО ЛИЦЕ Д-Р М.: Ако има рана, хигиенните условия влияят в някаква степен. Едната причина е тази като хигиена, другата е отдръпване на момента на лечението като ампутацията също е процес. Извършване на ампутационна хирургия е със съгласие на пациента. Тя не може да бъде отделена от неговото съгласие и затова има протрахиране на периода на лечебните процедури, които се налагат, защото са в пряка зависимост от волята на пациента. Много често се налага да изпълняваме волята на пациента, а не чисто медицински показания и затова има и реоперации и т.н., но при всички положения възстановяването при една рана или при ампутация трябва да бъде извършвано в лечебното заведение. Приема се, че след като се изписва пациентът, проблемът със сериозната хигиена е приключил. При появата на раните, тоест симптомите на крайния стадий, би следвало да се спазва по-стриктна хигиена при обработка на раните, с цел да не се допуска инфекция.

 

АДВОКАТ С.: Представям документи – 3 броя амбулаторни листи, за поставени диагнози от д-р Д. и д-р И. преди първоначалния преглед при д-р М.. Нашият въпрос, който поставихме е вещото лице, също така, да съобрази заключението си с това дали лицето е имало някакви съпътстващи заболявания. Така е отразено и в протокола от първото проведено заседание от 12.10.2016 г., които да провокират настъпването на увреждането. Тези документи ги давам на съда и на вещото лице, защото в неговата експертиза липсват данни за наличието на заболявания, предшестващи болестта на Бюргер. Доколкото виждам д-р М. е поставил своята диагнозата на 24.04.2014 г., тоест документите, които сега представям са предшестващи. Искам да съобразите това, което сега Ви давам, защото по делото се съдържат гласни доказателства, че лицето е имало инфекция на крака, което според нас е причината за настъпилото увреждане, а не тази болест, която Вие твърдите. Диагноза пиодермия е поставена от един медицински специалист д-р Д., който също е хирург. Това заболяване ли е, или е някаква инфекция, причинена от лоши хигиенни условия или от замърсена отворена рана?

ВЕЩОТО ЛИЦЕ Д-Р М.: На български преведено пиодермия означава гной на кожата, тоест нещо свързано с гнойно възпаление по кожата. Под термина „локална инфекция на кожа и подкожната тъкан“, което е написал д-р И., са включени всички заболявания, свързани с целостта на кожата и подкожието, тоест повърхностно мекотъканно,  но отново касае инфекция, тоест възпаление. Преди да отговоря на въпроса, мога да кажа, че в номенклатурата на заболяванията, която се използва в прегледите на кабинетите, тя е такава, че е широкообхватна, не обхваща определени заболявания изключително често точно, конкретно и когато има някакво нарушение, откриване на някакво заболяване и няма как да се кодира, тъй като работата с кодовете е сложна в системата, се използват такива обобщаващи термини, които ги има в системата на кодиране. В случая мога да дам пример, че ако се възпали един лимфен възел, който няма външна изява, ако го прегледа един хирург, ще постави същата диагноза, каквато е в случая „локална инфекция на кожа и подкожната тъкан“, така че за всяка промяна от зачервяване до наличие на пъпки, да ги наречем, и особено ако изтича някаква течност, дали е гной или друго, ще постави диагноза пиодермия. Тези заболявания ги е имало, но по пътя на логиката аз смятам, че това са прояви на същото заболяване. Мисля дори, че д-р И.  после изпрати ищеца при мен, след като е установил, че назначеното от него лечение не дава резултат. Не съм отразил тези заболявания като предшестващи, защото този материал ми е липсвал и не е бил обект на изследване.

АДВОКАТ С.: Въпреки, че съдът указа на Главна дирекция „Изпълнение на наказанията“ да представи цялата медицинска документация, тези данни бяха умишлено, според мен, непредставени. Има една диагноза преди Вашата, която е поставена от д-р В.В.. Пише: „емболия и тромбоза на долните крайници“ – 11.02.2014 г. Този специалист също е установил някакви симптоми, както казахте, съпътстващи тази болест на Бюгер.

ВЕЩОТО ЛИЦЕ Д-Р М.: Касаеща този пациент диагнозата, поставена от д-р Василев, е еднотипна с тази, която аз съм поставил. Аз съм я поставил по-конкретно, защото емболия и тромбоза на артериите е прието в нашата професия да се разглежда като общо заболяване от детска възраст до 100 години, но касае преди всичко т. нар. атеросклеротични причини, които като правило се развиват след 50-гидишна възраст. Терминът „Болест на Бюргер“ касае хора до 50 години преди всичко и много рядко над тази възраст, и причината е т. нар. възпалителен агент, т. нар. възпаление на съдовете.

АДВОКАТ С.: Възможно ли тази болест на Бюргер да се отключила от тази инфекция, установена на 18.04.2013 г., която видно от медицинските документи е прогресирала? Съществувала ли вероятност тези инфекции да са причинили и да са отключили болестта на Бюргер? Във Вашето заключение казвате, че това заболяване е с неизяснена причина до днес. Има ли вероятност констатирано една година по-рано, инфекции да са отключили заболяването?

ВЕЩОТО ЛИЦЕ Д-Р М.: Първо, всяка една рана, ако се проведе микробиологично изследване, поради нейното повърхностно наличие, ще даде задължително някакъв причинител, най-често бактерии. Второ, аз лично смятам, че раната е била следствие от вече възникналото заболяване и описанието като инфекция е механично или по-точно застраховащо за този, който извършва прегледа, тоест назначава антибиотик за всеки случай. Не е изключено сериозна хронична инфекция, която я има пациентът, да доведе до някакви промени, до възпаление на съдовете и да ускори процеса на неговото заболяване. Този вариант съществува, но в много малък процент.

АДВОКАТ С.: В експертизата казвате, че независимо от приложеното лечение, в 30-40 % от случаите, може да се каже, че няма функционална връзка между условията, в които е изтърпявал наказание лишаване от свобода и настъпилото увреждане – ампутация. Тоест между 60 и 70 процента има?

ВЕЩОТО ЛИЦЕ Д-Р М.: Аз съм отговорил за ампутацията. Отговорът в експертизата касае ампутацията, а не развитието на заболяването, тоест до такава ампутация може да се стигне и в нормални условия, в които човек си живее вкъщи. Няма функционална връзка между условията в затвора и че е развивал гангрена. Това, че е в затвора и е достигнал да ампутация, и в живота е същото, независимо дали е в затвора, а не дали заболяването ще се развива.

АДВОКАТ С.: Казвате, че няма причинно-следствена връзка между ампутацията и проведено лечение в затвора. Въз основа на какво сте изградили това Ваше становище?

ВЕЩОТО ЛИЦЕ Д-Р М.: Изграждането на това становище е на базата познаване на заболяването и свързаното  с него усложнение, като гангрената е част от това усложнение. Лекарстволечението при правилен подход  забавя времето на настъпването на гангрената и впоследствие на ампутация и в много малък процент, под два процента, са спасените крайници от това заболяване.

АДВОКАТ С.: Има ли възможност вещото лице да посочи медицински документи, на които е изградено това заключение?

Моля да не се приема експертизата, оспорвам същата. Считам, че е непълна и немотивирана, като излагам следните аргументи:

Съществуват три по-ранни диагнози за открити и диагностицирани други заболявания, извън посочено от вещото лице като заболяване известно като тромбангиитис облитеранс. В тази връзка считам, че следва да бъде допълнено неговото заключение и да бъде съобразено с тези диагнози, поставени от другите специалисти. Същото е важно с оглед на това дали е проведено своевременно, адекватно лечение и дали тези посочени от другите специалисти диагнози са провокирали настъпването на соченото от вещото лице заболяване. В тази част намирам, че експертизата е непълна и немотивирана. Затова ще моля да бъде допълнена от вещото лице. Искам да бъде проследена терапевтичната процедура по начина, по който е провеждана, въз основа на всички медицински документи – кога е установено заболяването на пациента, какви медикаменти и лечение са провеждани и те адекватни ли са били, своевременни ли са били, и повлиял ли се е от тези лечебни процеси доверителят ми.

ПРОКУРОР СТОЯНОВА: Има ли терапевтични процедури и лечение с медикаменти, които ищецът е отказал да приеме като е бил в Затвора – гр. Бургас?

ВЕЩОТО ЛИЦЕ Д-Р М.: Моята отговорност се състои пациентът да получава грижи и лечение в момента на хоспитализиране в болница и препоръки са му дадени сто процента във всички прегледи в ДКЦ-І и в болницата, а тяхното спазване не знам дали е осъществено.

ПРОКУРОР СТОЯНОВА: Вие сте писал „неглежиране от пациента на предложени терапевтични процедури и лечение“. Какво точно сте имали предвид?

ВЕЩОТО ЛИЦЕ Д-Р М.: Като се предложи някакъв подход, например малка ампутация, той отказва. Аз съм го насочвал и в София, за да преценят също и колегите. Частично забавяне при ампутации се дължи единствено с оглед съобразяване с волята на пациента или финансова възможност за закупуване на лекарства.

ПРОКУРОР СТОЯНОВА: Вие изследвахте ли въпроса какво лечение е било предлагано на ищеца от специалисти в Затвора – гр. Бургас и в гр. София?

ВЕЩОТО ЛИЦЕ Д-Р М.:*** няма специалисти. Колегите от София са му предложили, което е стандартното лечение. Колегите в затвора трябва да изпълняват това, което ние назначаваме.

ПРОКУРОР СТОЯНОВА: Нямам други въпроси към вещото лице. Считам, че експертизата е мотивирана и има обективен характер и следва да се приеме като доказателство по делото.

 

СЪДЪТ намира, че следва да приеме заключението на вещото лице като компетентност и добросъвестно изготвено и му определи възнаграждение за положения труд.

Неоснователно е искането на пълномощника на ищеца за допускане на допълнителна експертиза, тъй като всички въпроси, формулирани от пълномощника на ищеца при оспорване на заключението, бяха зададени на вещото лице и получиха отговор в съдебно заседание, още повече, като се отчете обстоятелството, че вещото лице е провело почти напълно лечението на ищеца по повод възникналото заболяване, включително извършване на ампутации и до момента.

Следва да бъдат приети като доказателства по делото представените от пълномощника на ищеца 3 заверени копия от амбулаторни листове с № 418/30.04.2013, № 1529/11.06.2013 г. и №2947/15.10.2013 г.

По изложените съображения съдът,

 

О П Р Е Д Е Л И:

 

ПРИЕМА заключението на вещото лице д-р О.М..

ОПРЕДЕЛЯ възнаграждение в размер на 350 лева, които да се изплатят от бюджета на съда.

ОТХВЪРЛЯ искането на пълномощника на ищеца за допускане на допълнителна експертиза.

ПРИЕМА като доказателства по делото представените от пълномощника на ищеца 3 заверени копия от амбулаторни листове с № 418/30.04.2013, № 1529/11.06.2013 г. и №2947/15.10.2013 г.

 

АДВОКАТ С.: Моля да ми бъде дадена възможност подробно да се запозная с представените документи от третите лица по делото, тъй като същите са представени на 04.04.2017 г., за да преценя евентуално дали да формулирам други доказателствени искания.

 

СЪДЪТ намира искането на пълномощника на ищеца за основателно, предвид закъснялото представяне на доказателства по делото. По тези съображения счита, че следва да бъде дадена възможност за запознаване с всички медицински документи, представени по делото, и евентуално формулиране на други доказателствени искания.

По изложените съображения съдът,

 

О П Р Е Д Е Л И:

 

ДАВА възможност на пълномощника на ищеца, след като се запознае с документите, представени от третите лица по делото на 04.04.2017 г., да формулира други доказателствени искания в подкрепа на становището си по спора.

ОТЛАГА и НАСРОЧВА делото за 31.05.2017 г. от 10:00 часа, за която дата страните – уведомени.

 

Протоколът се изготви в съдебно заседание.

Заседанието приключи в 11:45 часа.

 

 

СЕКРЕТАР:                                        ПРЕДСЕДАТЕЛ: