ПРОТОКОЛ

       

Година 2016,07.12.                                                                                град  Бургас

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД                     ПЪРВИ административен състав       

На седми декември                                     две хиляди и шестнадесета година

В публично заседание в следния състав:

                                                    

                                   ПРЕДСЕДАТЕЛ: ТАНЯ ЕВТИМОВА

                                                                                                    

Секретар: К.Л.    

Прокурор:

Сложи за разглеждане докладваното от съдия Евтимова

Административно дело номер 447 по описа за 2016 година.                     

На именното повикване в 13.48 часа се явиха:

 

ЖАЛБОПОДАТЕЛЯТ „МБАЛ ДЕВА МАРИЯ” ЕООД, редовно уведомен, за него се явява адв.К. с представено пълномощно, находящо се на лист 127 от делото.

 

За ОТВЕТНАТА СТРАНА Директор на РЗОК-БУРГАС, редовно уведомен, представлява се от началник отдел „Договаряне, контрол и информационно обслужване на дейността“, лице с юридическа правоспособност Т.С.-Х., която представя пълномощно.

 

Явява се ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р А.Б.А., д.м., специалист по обща и съдова хирургия, който е депозирал заключение в законоустановения срок.

 

Съдът ПРЕДОСТАВЯ възможност на страните да изразят становище по хода на делото.

ПЪЛНОМОЩНИЦИТЕ: Да се даде ход на делото.

 

По хода на делото съдът, след като констатира, че не са налице процесуални пречки

 

О П Р Е Д Е Л И:

         ДАВА ХОД НА ДЕЛОТО.

        

         ПРЕДОСТАВЯ възможност на страните да изразят становище по доказателствата.

Адв.К.: Да се разпита вещото лице.

Юрисконсулт Х.: Не възразявам по изслушването на вещото лице.

 

По доказателствата съдът

 

О П Р Е Д Е Л И:

ДОПУСКА до разпит вещото лице, чиято самоличност снема, както следва:

Д-р А.Б.А. – 57г., български гражданин, неосъждан,  доктор по медицина, специалист по обща и съдова хирургия, без особени отношения със страните по делото, които да подлагат под съмнение обективността на заключението.

Предупреден за наказателната отговорност по чл.291 от НК, обеща да даде безпристрастно заключение.

 

ВЕЩОТО ЛИЦЕ: Депозирал съм заключение, което съм изготвил лично и което поддържам.

 

Адв.К.: Запознахте ли се със снимковия материал, който е представен в предходното съдебно заседание и е приложен по делото?

ВЕЩОТО ЛИЦЕ: Не. Не съм запознат с този снимков материал. Представих експертизата преди съдебното заседание, в което са представени снимките.

 

Адв.К.: Твърдите в заключението, че предвид липсата на ехографски снимки, предвид липсата на изследване Д-димери (стр.11-16 от заключението). Предвид липсата на флебография, и липсата на хепариново лечение, имате съмнение, че е развита картина на дълбока венозна тромбоза.

Какво диагностицира изследването Д-димер?

ВЕЩОТО ЛИЦЕ: Изследването Д-димер е много важно за доказване на дълбока венозна тромбоза или на белодробна тромбемболия. Техните увеличени стойности са до 95-98% сигурен белег, че има такова заболяване, макар че може да има състояние, при което те също да са увеличени и все още да няма дълбока венозна тромбоза. Но при тромбоза тяхното увеличение е сигурно.

 

Адв.К.: След като е налице ехографско изследване, което установило по категоричен начин поставената диагноза дълбока венозна тромбоза, изследването с Д-димер задължително ли е съгласно алгоритъма на клинична пътека (КП) 190.

Юрисконсулт Х.: Това е по стария Национален рамков договор. Тази година в новия е уредено, че старият действа с изменението в новия рамков договор.

 

ВЕЩОТО ЛИЦЕ: Клиничната пътека 190 е за дълбоко разположените в ретро периториалното пространство кръвоносни съдове и тези в малкия таз артерии и вени. Съгласно текста на КП-190 няма поставено изискване за Д-димер. Но това е в България, а навсякъде извън България се изисква. Работил съм в Германия с 300 ЗОК едновременно и нямаше каса, която да не го изисква. Това потвърждава правилността на диагнозата, а при самата КП-190 е написано, че тя е изпълнена тогава, когато освен еходоплеровото изследване има и изследване с контраст на кръвоносните съдове. Ако се касае за артерии, това е артериография, а ако се касае за вени, се извършва флебография.

 

Адв.К.: Възможно ли е първоначалната и крайна диагноза да се различават? Как се поставя първоначалната и как крайната диагноза?

ВЕЩОТО ЛИЦЕ: Напълно е възможно да има различаване между първоначалната и крайната диагноза, защото пациентът бива приет със съмнение за едно, в течение на лечението се установява друго водещо заболяване, което обуславя крайната диагноза.

 

Адв.К.: Втората част на въпроса ми беше как се снема първоначалната и как крайната диагноза?

ВЕЩОТО ЛИЦЕ: Първоначалната диагноза, принципно се снема от лекаря, който се е срещнал с този пациент и е сметнал, че доболничната помощ вече не може да му помогне. Предлага на пациента хоспитализация и го изпраща с лист за хоспитализиране, където е сложена една диагноза и предложение да се работи по дадени клинични пътеки.

Това първата четвърт на листа за направление за хоспитализация.

 

Адв.К.: Задължително ли е залепване на стикер за лазерна фибра при положение, че същата не се поема от здравната каса?

ВЕЩОТО ЛИЦЕ: Знам, че не се поема от здравната каса. Няма такова абсолютно задължение, но е в интерес на добрата лекарска практика.

 

Адв.К.:  Задължително ли е съгласно алгоритъма на КП-190 изследване за заболяване от групата на тромбофилиите, когато се касае за млад пациент и същият постъпва за пръв път с такива оплаквания и заболяване?

ВЕЩОТО ЛИЦЕ: Това е запушване на дълбоката венозна система или повърхностната. Тромбозата е образуване на съсирек. Може да се осъществи тогава и само тогава, когато са изпълнени трите условия на Триадите на Вирхоф. Първо - забавен кръвен ток. Второ - увредена венозна стена. Трето - нарушение в течливите свойства на кръвта (реология). Дълбоката венозна тромбоза е сравнително рядко срещано заболяване, но често с неприятен, включително и смъртоносен изход – белодробна тромбемболия.

Когато няма някакви друга причина и не се установи друга причина за активиране на горепосочената Триада на Вирхоф особено при млади пациенти, добрата лекарска практика изисква да се направи опит за доказване или отхвърляне на налична тромбофилия. А това са огромна група от заболявания.

 

Адв.К.: Твърдите, че няма флебография към нито едно ИЗ (история на заболяването). Флебографията задължителна ли е след поставяне на окончателната точна диагноза?

ВЕЩОТО ЛИЦЕ: Аз съм работил с материалите по делото, които са ми изпратени. Сред тях не открих флебография. В Университетска болница „Света Марина“ - Варна, където работя, ЗОК никога не заплаща КП-190, ако няма извършено контрастно изследване. Контрастното изследване е идентично с флебографията.

 

Адв.К.: Твърдите, че няма хепариново лечение в нито едно ИЗ. Бихте ли обяснили при пациент В.В., където е отразен препарат фраксипарин, какъв е този препарат?

ВЕЩОТО ЛИЦЕ: На стр.11 от заключението съм написал, че при този пациент е изписана шприца за нискомолекулярен хепарин още при приемането, но не е ясно кога е извършено лечението, каквото изисква полярен хепарин. Това трябва да се отрази на температурните листи, а такова нещо не открих.

 

Адв.К.: Еходоплеровото изследване какъв процент достоверност дава за поставяне на диагноза дълбока венозна тромбоза?

ВЕЩОТО ЛИЦЕ: В ръцете на опитен ехографист, мога да кажа 100%.

 

Адв.К.: Твърдите, че е налице смесване между венозно и артериално заболяване. Възможно ли е при първоначално поставена диагноза, след като е опипан пулс на крака и такъв липсва, лекарят да е предположил, че е налице артериално заболяване, а след извършването на еходоплеровото изследване да се окаже, че случаят се касае за венозно заболяване.

ВЕЩОТО ЛИЦЕ: На стр.14 от заключението съм описал ИЗ историята на заболяване на А. К., приет с тромбоза и илиячна артериална емболия. Изпратен от колегата д-р Д.. Същият ден е и приет също от колегата д-р Д., като отново е записано емболия и тромбоза на илиячна артерия без да е упомената страната  - ляво или дясно. При прегледа на пациента е описано, че има пулс на двете хеморални артерии, а липсва периферен. Това би могло да бъде възможно, но не при тромбоза и емболия на илиячна, а на феморална (бедрена) артерия. Наличие на пулс под ингвиналната гънка двустранно, говори за проходими илиячни артерии, т.е. тазови артерии.

При заболяването дълбока венозна тромбоза може по изключение да отпаднат всички пулсации, но това е при едно изключително рядко срещано усложнение, което се нарича флегмазия алба доленс. Болезнена бяла флегмазия. Венозното и тъканното налягане е толкова голямо, че притиска отвън артериите, те се запушват и не действат. Но това е много рядко срещано състояние и аз за 20 години съм видял само веднъж.

 

Адв.К.: Освен консервативния метод има ли други?

ВЕЩОТО ЛИЦЕ: Да, има. Това е т.нар. аудел джет, което не се заплаща от здравната каса.

 

Адв.К.: Запознахте ли се с метода на операторите чрез медицински апарат „Аспирекс“.

ВЕЩОТО ЛИЦЕ: Такъв апарат има във Варна за аспирация на тромб. Да, запознат съм.

 

Адв.К.: Бихте ли обяснили механизма на неговото действие?

ВЕЩОТО ЛИЦЕ: В документите по делото не открих никъде да е работено с този апарат.

 

С оглед отговора на вещото лице, съдът

НЕ ДОПУСКА искането на адв.К. да се обясни механизма на действие на апарата „Аспирекс“.

 

Адв.К.: По твърдение на пациентите ли преценихте, че след като пациентът е описал варикоза, то това е и заболяването му

ВЕЩОТО ЛИЦЕ: В анкетната карта на всички пациенти пише, че са постъпили за лечение на разширени вени – варикоза. В оперативните протоколи е изписано, че е работено върху повърхностна венозна система с флебектомии и с лазерен лъч. Тези две твърдения напълно съвпадат, защото лазерен лъч не се прилага в дълбоката венозна система.

 

Адв.К.: Твърдите, че е нелогично да се разчиства вената, ако е налице дълбока венозна тромбоза. Има ли пречка, след като се отстрани тромбозата, да се почистят и околните съдове –вторичните?

ВЕЩОТО ЛИЦЕ: Разбрах въпроса. При състояние на дълбока венозна тромбоза възможно е повърхностната венозна система да поеме връщането на кръвта и това да доведе до нейното разширяване. Ако предположим, че е работено върху дълбока венозна система и е отстранен съсирек, този съсирек се отстранява естествено чрез срязване на стената на съда, а този срез след това трябва да се зашие. Ето първият елемент от Триадата на Верхоф.

 

 СЪДЪТ към ВЕЩОТО ЛИЦЕ: Открихте ли данни да има срязване и зашиване?

ВЕЩОТО ЛИЦЕ: В медицинската документация е написано, че има срязване и зашиване.

Това нещо се зашива с конец шест нули, който не се резорбира. Но тази рана на венозния съд, докато се изпълни отново с тези специфично ендотелни клетки, минават няколко месеца. Ако не се профилактира с хепарин, на това място отново се образува съсирек.

Тъй като работата на венозната система е изключително деликатна, считам че никога един съдов хирург не би отстранил разширена повърхностна вена преди да са минали шест месеца от лечението на дълбока венозна тромбоза.

 

Адв.К.: Нямам други въпроси.

 

Юрисконсулт Х.: Всички пациенти съгласно оперативния протокол по време на операцията са били под спинална упойка. В съзнание ли са били?

 ВЕЩОТО ЛИЦЕ: Спинална упойка означава, че са в съзнание. Има едно малко изключение, ако настъпи някакво усложнение. Лидокаинът действа два часа и ако хирурзите се забавят, пациентите имат венозен път, по който може да се приложи упойка.

Спинална означава, че пациентът е парализиран от кръста надолу, но е в пълно съзнание.

 

Юрисконсулт Х.: Има ли възможност от представените доказателства в хода на делото извън адниминстративно-наказателното производство да се промени Вашето становище по отношение на втория въпрос на експертизата. Т.е., ако има документи допълващи ИЗ, неприложени по делото, те биха ли променили Вашият отговор на въпрос 2 от експертизата?

ВЕЩОТО ЛИЦЕ: Не се сещам какви биха могли да бъдат тези документи.

Ако има достъп, т.е. влизане в човешкото тяло на ниво подбедрица и отдолу нагоре, там обикновено се влиза в повърхностна венозна система. В дълбоката не е възможно.

Чрез влизане в повърхностната венозна система, това са две вени - вена сафена магна (ВСМ) и вена сафена парва (ВСП). Чрез тях лазерната фибра се движи само до съответното сафено феморално съустие, което е в подингвиналния (под слабинната връзка) лигамент или сафено-подингвиналното съустие, което е зад колянната ямка.

 На стр.18 от заключението, по средата съм записал, че ако тази фибра оттам навлезе в дълбоката венозна система, това е груба  грешка във флебологията.

Юрисконсулт Х.: Нямам други въпроси.

 

По доказателствата съдът

 

О П Р Е Д Е Л И:

ПРИЕМА заключението на д-р А. и определя възнаграждение в размер на 488лв. платими, както следва:

- 200лв. от внесения депозит;

- разликата от 288лв. платима от жалбоподателя в 7-дневен срок, считано от днес.

 

Адв.К.: Оспорвам заключението. Считам същото за непълно, неточно и неясно. Моля да допуснете допълнителни въпроси към експертизата и вещото лице, след като се запознае с допълнително представените материали по делото и след като се запознае със снимковия материал представен в предходно съдебно заседание да отговори на следните въпроси:

Налице ли е картина на дълбока венозна тромбоза в описаните пет случая.

Какъв е изходът от лечението на петте описани случая от пациентите.

Държа да допуснете въпросът ми за апарата.

Съществува ли друг метод за извършване на тромбектомия на вена илиячна система, т.нар. аспирационна катетърна тромбоктемия и дали вещото лице е наясно от кога НЗОК в новите си регламенти е заложила този метод – затворена  тромбектомия в илиячна вена.

 

ВЕЩОТО ЛИЦЕ: Да. Мога да отговоря на тези въпроси.

 

Юрисконсулт Х.: Възразявам срещу допускането на тези въпроси.

Експертизата е достатъчно ясна и категорична. Даже обхваща и въпроси, които изначално не бяха поставени. Експертът подробно обяснява методът на лечение, който е приложен в лечението на пациентите съгласно документацията приложена по делото.

По отношение на въпроса за апарата „Аспирекс“, категорично вещото лице в днешно съдебно заседание заяви, че  този апарат не е използван в лечението, видно от преписката.

Още веднъж ще повторя възражението си от предходното съдебно заседание:

Ще се разглеждат документи, които са представени за първи път в съдебно заседание. Няма логика лечебното заведение да укрива документация за лечението на пациентите от проверяващите лица. Проверяващото лице ще констатира липсата и ще установи, че не е извършено съответното лечение. Буди съмнение, че тези документи, които се представят сега, са изработени и допълвани последващо след проверката, което е изцяло в нарушение на правилата

 

По доказателствата съдът

 

О П Р Е Д Е Л И:

ДОПУСКА извършването на допълнителна съдебно-медицинска експертиза, която да отговори на въпросите поставени от адв.К. в днешно съдебно заседание.

Допълнителното заключение да се извърши от вещото лице д-р  А.А. след внасяне на депозит в размер на 200лв. от жалбоподателя в 7-дневен срок, считано от днес.

 

ОТЛАГА делото и го НАСРОЧВА за 08.02.2017г. от 13.40 часа, за която дата и час страните и вещото лице са редовно уведомени.

 

ВЕЩОТО ЛИЦЕ: Моля да ми изпратите в писмен вид въпросите и всички допълнителни доказателства, на които се позовава жалбоподателят в днешно съдебно заседание на адрес: гр.Варна, ****** УМБАЛ „Света Марина“, *****, клиника по съдова хирургия.

 

По направено искане съдът

 

О П Р Е Д Е Л И:

Да се изпрати препис от протокола от днешно съдебно заседание на вещото лице на посочения по него адрес, както и всички документи приложени по делото в предходно съдебно заседание съотносими към допуснатите допълнителни задачи.

 

Протоколът се изготви в съдебно заседание.

Заседанието приключи в 14.35 часа.

 

СЕКРЕТАР:                              ПРЕДСЕДАТЕЛ: